Տեղային խտիպ (Զոբ)

Դիֆուզ տոքսիկ խպիպը վահանագեղձի աուտոիմուն հիվանդություն է, զարգանում է ժառանգականորեն նախատրամադրված անձանց շրջանում, բնութագրվում է վահանագեղձի դիֆուզ մեծացմամբ և հիպերֆունկցիայով, ինչպես նաև թիրեոիդ հորմոնների հիպերսեկրեցիայի հետևանքով օրգանների և համակարգերի տոքսիկ փոփոխություններով (թիրեոտոքսիկոզ):
Խպիպն ավելի հաճախ զարգանում է 20-50 տարեկան հասակում, ավելի շատ հիվանդանում են կանայք (5-7 անգամ հաճախ, քան տղամարդիկ):

ԴՏԽ-ի հիմնական պաթոգենետիկ գործոնները.
1.    Լիմֆոցիտների T-սուպրեսոր ֆունկցիայի բնածին դեֆիցիտ, որը նպաստում է վահանագեղձի հակածինների նկատմամբ աուտոիմուն ռեակցիաների զարգացմանը:
2.    HLA-DR հակածինների էքսպրեսիս թիրեոիցիտների մակերեսի վրա (վահանագեղձի ֆոլիկուլյար էպիթելային բջիջների վրա): Այս էքսպրեսիայի ինդուկցիան ընթանում է լեյկոցիտների կողմից արտադրվող գամմա-ինտերֆերոնի և ինտերլեյկինների ազդեցությամբ: HLA-DR հակածինների էքսպրեսիայից հետո թիրեոիցիտներր դառնում են անտիգեն բջիջներ, որոնք T-լիմֆոցիւոների կողմից ճանաչվում են որպես օտար:
3. Լիմֆոցիտների T-սուպրեսոր ֆունկցիայի դեֆիցիտի պայմաններում հայտնվում են T-լիմֆոցիտների ֆորբիդ (արգելված) կլոններ, որոնք իրենց պահում են T-լիմֆոցիտ-հելփերների նման և նպաստում են վահանագեղձի տարրերի նկատմամբ հակամարմինների սինթեզին: Ներկայումս հաստատված է, որ դրանք թիրեոիցիտների մակերեսին գտնվող ԹՏՀ-ի ընկալիչների նկատմամբ հակամարմիններն են և կոչվում են թիրեոիդ խթանող հակամարմիններ: ԴՏԽ-ի ժամանակ ավելի ախտածին նշանակություն ունեն երկու տեսակի հակամարմիններ՝ երկար ազդող թիրեոխթանիչ (LATS-գործոն) և իմունոգլոբուլիններ, որոնք խթանում են վահանագեղձի աճը՝ աճը խթանող իմունոգլոբուլիններ (ԱԽԻ): LATS-գործոն – երկար ազդող թիրեոխթանիչ է, G-դասի իմունոգլոբուլին է՝ 150,000Դ մոլեկուլյար մասսայով: Այն փոխազդում է թիրեոտրոպինի ընկալիչների հետ և խթանում է վահանագեղձի ֆունկցիան: Այս դեպքում կտրուկ աճում է վահանագեղձի T3 և T4 հորմոնների արտադրությունը, ինչն էլ պայմանավորում է տոքսիկ խպիպի (թիրեոտոքսիկոզի) կլինիկայի զարգացումը: Վահանագեղձի աճը խթանող իմունոգլոբուլինները փոխազդում են թիրեոտրոպինի ընկալիչից տարբերվող ընկալիչների հետ, և հատկապես I տիպի ինսուլինանման աճի գործոնի կամ սոմատոմեդին C-ի ընկալիչների հետ, ինչը հանգեցնում է վահանագեղձի դիֆուզ մեծացմանը: Բացի վերը նշված հակամարմիններից, ԴՏԽ-ի ժամանակ հաճախ հանդիպում են հակամարմիններ թիրեոիդ այլ հակածինների նկատմամբ (թիրեոգլոբուլինի, երկրորդ կոլոիդ հակածինի, միկրոսոմալ ֆրակցիայի, նուկլեար գործոնի նկատմամբ):
4.    Թիրեոիդ հորմոնների հավելյալ քանակների ազդեցությամբ կատեխոլամինների նկատմամբ սիրտ-անոթային համակարգի զգայունության բարձրացում: Սա հանգեցնում է տախիկարդիայի, Զճ-ի բարձրացմանը և սիրտ-անոթային համակարգի կողմից այլ փոփոխությունների: ԴՏԽ-ի ժամանակ արյան մեջ կատեխոլամինների բացարձակ կոնցենտրացիան չի աճում:
5.    Ծայրամասում թիրօքսինից տրիյոդթիրոնինի կոնվերսիայի մեծացում: Սա վատացնում է թիրեոտոքսիկոզի կլինիկան, որովհետև տրիյոդթիրոնինն օժտված է ավելի մեծ կենսաբանական ակտիվությամբ, քան թիրօքսինը:
6.    Գլյուկոկորտիկոիդների ուժեղացած կատաբոլիզմի հետ կապված մակերիկամային անբավարարության զարգացում:

Հիմնական գանգատներն են.
1.բարձրացած հոգեկան  դրդվածությունը,  գրգռվածությունը,  անհանգստությունը, ուշադրության կենտրոնացման անհնարինությունը,
2.պարանոցի շրջանում ճնշման զգացումը, կլման դժվարացումը,
3.սրտխփոցի մշտական զգացումը, երբեմն՝ սրտի անկանոն աշխատանքը,
4.մշտական դիֆուզ քրտնարտադրությունը,
5.շոգի մշտական զգացումը,
6.ձեռքերի դողը, որը խանգարում է նուրբ աշխատանք կատարելուն, գրելուն, հաճախ հիվանդները նշում են ձեռագրի փոփոխություն,
7.չնայած լավ ախորժակին՝ պրոգրեսիվող նիհարում,
8.տոքսիկ խպիպի ծանր ձևերի դեպքում միոկարդի արտահայտված ախտահարման հետևանքով հևոցը, աղիքների ախտահարման հետ կապված լուծը, սեռական գեղձերի ֆունկցիաների խանգարումը տղամարդկանց շրջանում հանգեցնում է սեռական թուլության, կանանց շրջանում՝ դաշտանային ցիկլի խանգարման,
9.ընդհանուր մկանային թուլությունը,
10. աչքերի արտանկումը, արցունքահոսությունը, լուսավախությունը,

Հիվանդների զննումը հայտնաբերում է հիվանդությանը բնորոշ հետևյալ նշանները.
1.    հիվանդների դյուրագրգիռ վարք, նրանք կատարում են շատ ավելորդ շարժումներ,
2.    էմոցիոնալ   զգայունություն,    լացկանություն,    տրամադրության արագ փոփոխություն, արագ խոսք,
3.    վահանագեղձի տարբեր աստիճանի դիֆուզ հավասարաչափ մեծացում, վահանագեղձը փափուկ է, երբեմն՝ պինդ-էլաստիկ, հազվադեպ նրա վրա լսվում է փչող բնույթի սիստոլային աղմուկ: Հիվանդության ծանրությունը կախված չէ խպիպի չափերից: Հնարավոր է ծանր թիրեոտոքսիկոզ վահանագեղձի ոչ մեծ չափերի դեպքում,
4.    մաշկը փափուկ է (բարակ, էլաստիկ, հարթ), տւմք, խոնավ, հիպերեմիկ: Դաստակները և ոտնաթաթերը տաք են, հնարավոր է մաշկի պիգմենտացիա՝ որպես մակերիկամային անբավարարության արտահայտություն: Որոշ հիվանդների շրջանում հայտնվում է պրետիբիալ միքսեդեմա՝ սրունքի և թաթի շրջանում մաշկը հաստացած է, պնդացած, շագանակագույնա-նարնջագույն գունավորմամբ, սրունքի մաշկի մազերը կոպիտ են (խոզի մաշկ): Պրետիբիալ միքսեդեման պայմանավորված է մաշկում մուկոպոլիսախարիդների հավելյալ քանակների կուտակումով,
5.    կապված թիրեոիդ հորմոնների կատաբոլիկ և լիպոլիտիկ էֆեկտների հետ՝ բոլոր հիվանդների շրջանում դիտվում է քաշի նվազում,
6.    մկանները ենթարկված են ատրռֆիայի, նրանց ուժն ու տոնուսը նվազած են: Մկանային թուլությունը կապված է թիրեոիդ հորմոնների կատաբոլիկ էֆեկտների հետ (թիրեոտոքսիկ միոպաթիա), և կարող է կրել գեներալիզացված և տեղային բնույթ: Ավելի հաճախ թուլությունն արտահայտված է ազդրի և իրանի մկաններում: Հազվադեպ կարող է դիտվել կարճաժամկետ մկանային պարալիչ: Էութիրեոիդ վիճակի ժամանակ մկանային թուլությունն անհետանում է:

Աչքերի և շրջակա հյուսվածքների փոփոխությունները շատ հատկանշական են, արտահայտվում են հետևյալ ախտանիշները.
1.աչքերի փայլ,
2.ակնաճեղքի լայնացում, որը ստեղծում է զարմացած հայացքի տպավորություն,
3.Գրեֆեյի ախտանիշ, ներքև ընկնող առարկայի վրա տեսողության ֆիքսման ժամանակ վերին կոպի և ծիածանաթաղանթի եզրի միջև բացվում է եղջերաթաղանթի տեղամաս,
4.Կոխերի ախտանիշ, նույնը ներքևից վերև տեղաշարժվող առարկայի համար,
5.Դելրիմպլի ախտանիշ, նույնը, եթե առարկան ֆիքսվել է հորիզոնական հարթությամբ:
Այս ախտանիշների հիմքում ընկած է Մյուլլերի մկանի տոնուսի բարձրացումը, որը բարձրացնում է կոպը, և նյարդավորվում է սիմպատիկ նյարդով: Երկրորդ մկանը, որը բարձրացնում է վերին կոպը, նյարդավորվում է ո. oculomotorius-ով և ապահովում է կոպի կամավոր բարձրացումը,
6.Ռոզենբախի ախտանիշ, աչքերը փակ վիճակում կոպերի դող,
7.ժոֆրուայի ախտանիշ, ճակատի վրա ծալքերի առաջացման անկարություն,
8.Շտելվագի ախտանիշ, հազվադեպ թարթում,
9.Մեբիուսի ախտանիշ, հայացքով առարկայի ֆիքսման ժամանակ ակնագնդի արտանկում, որը m. rectus internus-ի փոփոիյության հետևանքով կոնվերգենցիայի թուլացման արդյունք է,
10.Ատասինսկու կամ «կարմիր խաչի» ախտանիշ, բնորոշվում է սկլերայի անոթների արտահայտվածությամբ:
Արտահայտված անոթներ հեռացումը ծիածանաթաղանթից վերև, ներքև, աջ, ձախ ստեղծում է կարմիր խաչի պատկեր, որի կենտրոնում գտնվում է ոսպնյակը:
Օֆթալմոպաթիան թիրեոտոքսիկոզի լուրջ բարդություն է: Բնութագրվում է էքստրաօկուլյար հյուսվածքների նյութափոխանակության խանգարումով, էկզօֆթալմի զարգացումով, ակնաշարժ մկանների ֆունկցիայի խանգարումով: Ծանր պրոգրեսիվող օֆթալմոպաթիան հանգեցնում   է   տեսողության   կորստի:   Օֆթալմոպաթիան   հաճախ   լինում   է երկկողմանի, բայց սկզբում հնարավոր է նրա միակողմանի արտահայտությունը: